Dados do Segurado

Nome:

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Estado Civil:

data de Habilitação:

Telefone:

Data de Nascimento :

CEP residência :

Rua:

Bairro:

Cidade / Estado :

Dados do Veículo

Marca /Modelo :

Portas:

Combustível:

Ano de Fabricação :

Ano Modelo :

Média de kilometragem mensal : até 500 mês 500 a 1500 km mês mais de 1500 km mês

Propietário:

Nome:

Data de Nascimento :

Seguro Novo ou Renovação?:

Clase de bônus :

Uso do Veículo

Possui Garagem fechada ou estacionamento exclusivo para o veículo:

garagem no trabalho na residência No trabalho e na residência não possui

O veículo é utilizado para Prestação de Serviços e/ou visitar clientes, fornecedores, etc?
visitas Não Sim, até 1 vez por semana Sim, 2 ou mais vezes por semana

Demais condutores residêntes com o segurado:

CONDUTOR 2

Nome:

Estado Civil:

Idade:

Data de habilitação :

CONDUTOR 3

Nome:

Estado Civil:

Idade:

Data de habilitação :

CONDUTOR 4

Nome:

Estado Civil:

Idade:

Data de habilitação :